CERTIFICAZIONE DECESSO

CERTIFICAZIONE DI DECESSO

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Dichiarante
Cognome:
Nome:
Sesso:	Maschio Femmina
Nato/a a:
Provincia:
Data di nascita:
Residente a:
Provincia di res.:
Indirizzo:
Civico:
Deceduto/a
Cognome:
Nome:
Sesso:	Maschio Femmina
Nato/a a:
Provincia:
Data di nascita:
In vita residente a:
Provincia di res.:
Indirizzo:
Civico:
Rapporto con il dichiarante	Coniuge Figlio Figlia Fratello Sorella Padre Madre Altro
Deceduto/a a:
Provincia:
Data decesso: